Vos noms, nom de jeune fille éventuel, prénom
date et lieu de naissance
adresse
numéro de téléphone

Date et lieu

Adresse de votre trésorerie.

Monsieur le trésorier,

Je vous fais part de mon souhait de payer désormais mon impôt sur le revenu par prélèvements mensuels.

À cette fin, vous trouverez ci-joint le formulaire destiné à vos services ainsi que mon relevé d'identité bancaire.

(ajoutez éventuellement : Bien que ma demande soit adressée avant le 1er juillet, je souhaiterais que les prélèvements se mettent en place à compter du 15 janvier prochain).

(formule de politesse, signature)