Vos nom, prénom, adresse, numéro de téléphone
Vos numéros de contrat et de police d'assurance

Date et lieu

Adresse du siège de votre compagnie d'assurance
(ou du service destiné à recevoir les déclarations de sinistre s'il en existe un spécifique dans votre compagnie).

Lettre recommandée avec accusé de réception
(ajoutez si vous en avez un : copie à mon courtier d'assurance, M. X, situé à…)

Madame, Monsieur

Je vous informe par la présente que le logement que j'occupe, situé à l'adresse précisée en en-tête et couvert par le contrat dont vous trouverez également les références ci-dessus, a subi une dégradation du fait d'une catastrophe naturelle, en l'occurrence (précisez la catastrophe) en date du (préciser la date). L'arrêté interministériel paraîtra certainement très prochainement au journal officiel.

Dans un premier temps, j'ai pu établir la liste des dommages ci-dessous, qui reste cependant à parfaire : (dressez la liste des objets endommagés et des dégradations constatées et joignez copies d'un maximum de justificatifs tels que factures et photos). Je vous adresserai dès que possible, et en tout cas dans le délai prévu au contrat, une liste complémentaire. Je reste par ailleurs à votre disposition pour tout rendez-vous que vous voudrez me fixer avec l'expert.

Vous trouverez également ci-joint copies des pièces complémentaires intéressantes pour ce dossier (NB par exemple les références d'autres contrats pouvant garantir le sinistre…).

Enfin, je tiens à votre disposition les objets endommagés pour toute expertise que vous jugeriez utile.

Vous voudrez bien intervenir le plus rapidement possible afin de prendre en charge mon indemnisation, le cas échéant en m'accordant une provision.

(formule de politesse, signature)