Vos noms, prénom, adresse, numéro de téléphone
Vos numéros de contrat et de police d'assurance

Date et lieu

Adresse du siège de votre compagnie d'assurance
(ou du service destiné à recevoir les déclarations de sinistre s'il en existe un spécifique dans votre compagnie).

Lettre recommandée avec accusé de réception
(ajoutez si vous en avez un : copie à mon courtier d'assurance, M. X, situé à…)

Madame, Monsieur

Je vous informe par la présente que le logement que j'occupe, situé à l'adresse précisée en en-tête et couvert par le contrat dont vous trouverez également les références ci-dessus, a fait l'objet d'un cambriolage en date du (précisez la date).

Selon toutes vraisemblances, ce cambriolage a eu lieu de la manière suivante (précisez succinctement le mode opératoire des voleurs tel qu'il semble apparaître des dégâts…).

Dans un premier temps, j'ai pu établir la liste des dommages ci-dessous, qui reste cependant à parfaire : (dressez la liste des objets endommagés et des dégradations constatées et joignez copie d'un maximum de justificatifs tels que factures et photos). Je vous adresserai dès que possible, et en tout cas dans le délai prévu au contrat, une liste complémentaire.

Vous trouverez également ci-joint copies des pièces complémentaires intéressantes pour ce dossier (NB par exemple la plainte déposée, les références d'autres contrats pouvant garantir ce sinistre…).

Enfin, je tiens à votre disposition les objets endommagés pour toute expertise que vous jugeriez utile.

Vous voudrez bien intervenir le plus rapidement possible afin de prendre en charge mon indemnisation. D'ores et déjà je vous demande de m'adresser sous 8 jours une provision d'indemnisation destinée à couvrir les frais d'urgence que j'ai engagés, à savoir le remplacement de (énumérez vos dépenses…).

(formule de politesse, signature)